اعتلال عضلة القلب

ما هو اعتلال عضلة القلب؟

اعتلال عضلة القلب هو مرض في عضلة القلب. تصبح العضلة سميكة أكثر من اللازم، أو رخوة، أو متيبسة، أو يحل محلها نسيج ندبي. فيضخ القلب أقل، أو يختل نظمه الكهربائي. ويوضح المعهد الوطني الأمريكي للقلب والرئة والدم أن المرض يُضعف العضلة ويجعل نقل الدم أصعب.

ويذكر الـNHS البريطاني أن معظم الأشكال وراثية، وأن بعضها الآخر له أسباب متنوعة، وأنه لا يوجد سبب معروف لدى بعض الأشخاص. وقد يصيب المرض جميع الأعمار، من الوليد إلى المسن. بعض الناس لا يشعرون بأي عرض ولا يحتاجون علاجًا. وآخرون يصابون بقصور القلب أو اضطرابات النظم أو توقف القلب.

كيف تعمل عضلة القلب؟

القلب مضخة عضلية. في كل نبضة تنقبض جدرانه فتدفع الدم، ثم تسترخي ليمتلئ من جديد. ويحتاج هذا العمل المتكرر إلى عضلة مرنة وقوية وإلى إشارة كهربائية منتظمة. حين تتغير بنية العضلة، أي حين تكبر أو تتمدد أو تتيبس أو تتندب، يختل أحد جانبي العمل أو كلاهما: الانقباض أو الامتلاء. وهذا ما يفسر تنوع الأعراض بين الأشكال.

الأشكال الأربعة الرئيسية

• اعتلال عضلة القلب التوسعي: تتمدد الجدران وتصبح رقيقة، فينقبض القلب بشكل ضعيف. ويزيد خطر قصور القلب واضطرابات النظم ومشكلات الصمامات والجلطات بحسب الـNHS.

• اعتلال عضلة القلب الضخامي: تكبر خلايا العضلة وتتثخن الجدران. تحتوي التجاويف على دم أقل وقد يُعاق مرور الدم. ويصفه الـNHS بأنه السبب الأشيع للموت المفاجئ غير المتوقع عند الأطفال والرياضيين الشباب.

• اعتلال عضلة القلب التقييدي: تتيبس الجدران ولا تمتلئ جيدًا. وهو نادر، ويُشخَّص غالبًا عند الأطفال بحسب الـNHS. وعند البالغين يرافق غالبًا مرضًا ارتشاحيًا مثل الداء النشواني.

• اعتلال عضلة القلب المسبب لاضطراب النظم: تُستبدل عضلة البطينين بنسيج ندبي. يسبب خصوصًا اضطرابات في النظم، وقد يصيب المراهقين والشباب.

ويذكر الـNHS أيضًا متلازمة تاكوتسوبو، أو «متلازمة القلب المكسور». هي ضعف مؤقت في القلب، غالبًا بعد ضغط نفسي أو جسدي شديد، وهي أشيع عند النساء وتزول في أغلب الأحيان.

لماذا يصعب أحيانًا اكتشاف المرض؟

تتشابه أعراض اعتلال العضلة مع أعراض أمراض كثيرة أخرى، كضعف اللياقة أو التقدم في العمر أو الربو أو السمنة. ولذلك يتأخر التشخيص أحيانًا سنوات. ويُكتشف بعض المرضى بعد حادث، كإغماء أثناء الرياضة. ويُكتشف آخرون مصادفة في إيكو أُجري لسبب آخر، أو عند فحص قريب مصاب. ويستحق أي ضيق نفس غير مفسَّر أو إغماء عند الجهد فحصًا قلبيًا، خاصة إذا وُجد تاريخ عائلي.

كم عدد المصابين؟

تختلف الأرقام بحسب الشكل والبلد. في اعتلال العضلة الضخامي يقدّر الـNHS شخصًا من كل 500 في المملكة المتحدة. وتذكر مراجعة نُشرت عام 2022 في Journal of Thoracic Disease من 1 في 200 إلى 1 في 500. وفي الشكل المسبب لاضطراب النظم تتحدث مراجعة عام 2010 عن شخص واحد على الأقل من كل 1000. أما اعتلال العضلة التوسعي فلا يوجد رقم واحد موثوق، لأن التعريفات تغيرت مع الزمن.

تأتي هذه الأرقام غالبًا من بلدان مرتفعة الدخل. ولا تصف بالضرورة كل منطقة في العالم. ويبقى كثيرون سنوات بلا تشخيص.

ما الأعراض وعلامات الخطر؟

تعتمد الأعراض على الشكل والمرحلة. يذكر المعهد الأمريكي ضيق النفس والتعب والدوخة أو الإغماء وتورم الساقين أو الكاحلين وألم الصدر، وقد تظهر مع تطور المرض. ولا تظهر على كثيرين أي علامة لمدة طويلة.

متى تتجه الأعراض إلى قصور القلب؟

حين يعجز القلب عن تلبية حاجة الجسم، يتراكم السائل في الرئتين والساقين. يشعر المريض بضيق نفس عند الاستلقاء، ويحتاج إلى وسائد إضافية للنوم، ويستيقظ ليلًا لاهثًا، وتتورم قدماه آخر النهار، ويزداد وزنه بسرعة على مدى أيام. هذه علامات تستدعي مراجعة الطبيب في وقتها، ولا ينبغي انتظار أن تتفاقم.

العلامات الأكثر شيوعًا

• ضيق نفس عند الجهد، ثم في الراحة أو عند الاستلقاء.

• تعب غير معتاد وانخفاض القدرة على الجهد.

• تورم الكاحلين أو الساقين أو البطن.

• خفقان أو نبضات غير منتظمة.

• دوخة أو إحساس بخفة الرأس أو إغماء.

• ألم أو انزعاج في الصدر.

علامات تستدعي تحركًا عاجلًا

• إغماء، خاصة عند الجهد أو بلا سبب واضح.

• ألم صدر شديد أو مستمر مع ضيق نفس.

• ضيق نفس مفاجئ أو شديد، أو عجز عن الاستلقاء.

• خفقان مصحوب بإعياء.

• توقف القلب: ينهار الشخص ولا يستجيب ولا يتنفس بشكل طبيعي.

تتطلب هذه الحالات الاتصال بالإسعاف المحلي فورًا. وعند توقف القلب يجب البدء بالضغط على الصدر واستخدام جهاز إزالة الرجفان الخارجي الآلي فور توفره. والطارئ لا يُعالَج بالسفر، بل في المكان نفسه وفي أقرب مستشفى.

عند الأطفال

عند الطفل الصغير تكون العلامات أقل وضوحًا: صعوبة في الرضاعة والتعرق وسرعة التنفس وضعف زيادة الوزن. وعند المراهق يجب دائمًا إجراء تخطيط للقلب إذا حدث إعياء عند الجهد، خاصة أثناء الرياضة. وتجري متابعة الطفل في مركز لقلب الأطفال.

ما أسباب اعتلال عضلة القلب وعوامل خطره؟

تختلف الأسباب كثيرًا من شكل إلى آخر. يذكّر الـNHS بأن الأسباب الممكنة تشمل تغيرات جينية موروثة، وأمراضًا أخرى، وارتفاع ضغط الدم غير المضبوط، ونمط حياة غير صحي، والعدوى الفيروسية، وأمراض الصمامات، والحمل (اعتلال عضلة القلب المحيط بالولادة).

الكحول والمواد السامة

قد يضعف الإفراط في الكحول عضلة القلب بالتدريج. وفي بعض الحالات يتحسن القلب إذا توقف المريض عن الشرب توقفًا تامًا مبكرًا، لكن ذلك يتوقف على درجة التلف. وتعمل بعض الأدوية المضادة للسرطان على القلب أيضًا، ولذلك يُراقب القلب أثناء العلاج الكيميائي وبعده. وإذا كنت قد تلقيت علاجًا كيميائيًا في الماضي وظهرت لديك أعراض قلبية، فأخبر طبيبك بذلك دائمًا.

الأسباب الوراثية

كثير من الاعتلالات وراثي. في الشكل الضخامي تشير مراجعة نُشرت عام 2013 في Journal of Clinical Investigation إلى أن الجينين MYH7 وMYBPC3 يفسران نحو 75% من الأشكال الوراثية. وفي الشكل التوسعي ترتبط أكثر من 50 جينة بالمرض. ووجدت دراسة شملت 766 مريضًا أن ما يصل إلى 37% يحملون تغيرًا مهمًا في إحدى 20 جينة، وأن جين التيتين يشكل ما يصل إلى 14%. وفي الشكل المسبب لاضطراب النظم تحمل ما يصل إلى 40% من الحالات تغيرات في جينات الديسموزوم بحسب مراجعة عام 2010.

لا ينتقل المرض الوراثي دائمًا. فقد يكون لوالد مصاب طفل لا يحمل التغير. ويساعد الإرشاد الوراثي العائلات على فهم ما يمكن للفحص أن يقوله وما لا يقوله.

الأسباب المكتسبة

• الإفراط في الكحول سنوات طويلة، وقد يتلف العضلة.

• العدوى الفيروسية التي قد تسبب التهاب عضلة القلب ثم اعتلالًا.

• بعض أنواع العلاج الكيميائي وعلاجات السرطان.

• ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط وأمراض الصمامات.

• أمراض الغدة الدرقية واضطرابات هرمونية أخرى.

• المخدرات، ومنها الكوكايين والأمفيتامينات.

• الأمراض الارتشاحية: الداء النشواني والساركويد وفرط الحديد.

• الحمل: اعتلال عضلة القلب المحيط بالولادة، ويظهر قرابة الولادة.

يُصنَّف الاعتلال الناجم عن مرض شرايين القلب، أي بعد الاحتشاء، غالبًا في فئة منفصلة تسمى المرض الإقفاري. لذلك يبدأ التقييم دائمًا بالتحقق من الشرايين.

اعتلال عضلة القلب المحيط بالولادة

يصف بيان موقف للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2019) قصور قلب بكسر قذف منخفض يظهر قرابة الولادة. وتوجد عوامل وراثية في ما يصل إلى 20% من الحالات، وأكثرها تغيرات في جين التيتين. وتتعافى كثير من النساء، ولذلك تكون عتبات زرع جهاز مزيل الرجفان أعلى منها في أمراض أخرى. ويحتاج أي حمل لاحق إلى تقييم مع طبيب القلب.

الداء النشواني القلبي

الداء النشواني مرض يترسب فيه بروتين مطوي بشكل خاطئ في القلب. يسبب اعتلالًا تقييديًا. وفي تجربة ATTR-ACT (441 مريضًا، نُشرت في New England Journal of Medicine عام 2018) خفّض التافاميديس الوفيات بعد 30 شهرًا: 29.5% مقابل 42.9% مع الدواء الوهمي. وكانت التجربة ممولة من الشركة المصنِّعة. وتوجد أشكال تتطلب علاجات مختلفة جدًا، لذا يجب التشخيص الدقيق.

تعمّق في اعتلال عضلة القلب الضخامي

هذا أكثر الأشكال دراسة. ويظهر في نوعين. في النوع الانسدادي يعيق الحاجز السميك خروج الدم من البطين الأيسر. وفي النوع غير الانسدادي يوجد التثخن دون عائق. وتقدّر مراجعة عام 2022 وجود الانسداد في 60 إلى 70% من الحالات، في الراحة أو عند الجهد.

تابعت دراسة شملت 705 مرضى نُشرت في Journal of the American Heart Association (2018) ثلاثة أنماط: انسدادي وغير انسدادي و«متقلب»، حيث لا يظهر العائق إلا في أوقات. وكان للنمطين الانسدادي وغير الانسدادي أحداث أكثر من المتقلب (نسبتا الخطر 2.80 و1.94). وحمل النوع غير الانسدادي أعلى خطر لاضطراب النظم. وتبين هذه الدراسة أن كل نمط يتطلب مراقبة خاصة به.

بم يشعر المريض؟

يشكو كثيرون من ضيق نفس عند الجهد أو تعب أو ألم في الصدر. ويصاب بعضهم بإعياء عند الجهد. ولا يشعر آخرون بشيء، ويُكتشف المرض في فحص عائلي.

ما الذي يُراقب على المدى الطويل؟

• حجم الانسداد، بالإيكو في الراحة وعند الجهد.

• النظم، بهولتر منتظم، بحثًا عن رجفان أذيني أو تسرع بطيني.

• أقصى سماكة للجدار وحجم الأذين والندوب في الرنين.

• التاريخ العائلي للموت المفاجئ وأي إغماء غير مفسَّر.

وتشكل التوصيات الأمريكية لعام 2024 بشأن اعتلال العضلة الضخامي (AHA/ACC) والأوروبية لعام 2023 بشأن اعتلالات العضلة (ESC) إطارًا للفرق الطبية. لا ننقل هنا عتباتها الرقمية، فطبيب القلب يطبقها على ملفك.

تعمّق في اعتلال عضلة القلب التوسعي

يصيب هذا الاعتلال البطين الأيسر، وأحيانًا البطينين. تصبح الجدران رقيقة ويتسع التجويف وتنخفض قوة الانقباض. ويكون كسر القذف، المقاس بالإيكو، منخفضًا في الغالب. وتكون الصورة السريرية صورة قصور القلب.

لا بد من البحث عن السبب

قبل تسمية اعتلال توسعي أولي، تُستبعد الأسباب القابلة للعلاج: انسداد الشرايين التاجية، وأمراض الصمامات، وارتفاع الضغط، والغدة الدرقية، والكحول، والأدوية السامة، والالتهاب. وإذا وُجد سبب قابل للعكس فقد يتعافى القلب جزئيًا عند علاجه.

العلاج الأساسي

يقوم العلاج على أدوية قصور القلب، تُزاد جرعاتها تدريجيًا. وبعد تحسين العلاج يُقاس كسر القذف من جديد. ثم يمكن بحث جهاز مزيل الرجفان أو إعادة التزامن. ومراقبة النظم ضرورية.

هل يمكن التعافي؟

يزداد القلب قوة بالعلاج لدى جزء من المرضى. يتوقف ذلك على السبب والعمر وسرعة التكفل. وحتى مع التحسن لا يُوقف العلاج دون رأي طبيب القلب، فقد يؤدي التوقف المفاجئ إلى انتكاسة.

تعمّق في الأشكال التقييدية والداء النشواني

اعتلال العضلة التقييدي نادر. القلب متيبس ولا يمتلئ جيدًا، فيرتد الدم إلى الرئتين والأوردة. وعلاماته هي علامات قصور القلب: ضيق نفس وتورم وتعب. ويُظهر الإيكو غالبًا أذينين متضخمين وبطينين بحجم طبيعي.

عند البالغين يكون الداء النشواني القلبي سببًا شائعًا. ويتطلب التشخيص فحوصًا موجهة: تحاليل الدم والبول والتصوير الومضاني والرنين، وأحيانًا خزعة. والتفريق بين الأنواع حاسم لأن العلاجات تختلف تمامًا. فقد يستفيد مريض مصاب بنوع TTR من علاج موجه، في حين تتطلب أنواع أخرى متابعة في أمراض الدم.

تعمّق في اعتلال العضلة المسبب لاضطراب النظم ومتلازمة تاكوتسوبو

اعتلال العضلة المسبب لاضطراب النظم

في هذا الشكل تتحول أجزاء من عضلة البطين إلى نسيج ندبي أو دهني، فتنشأ دارات كهربائية شاذة. تظهر الأعراض غالبًا بين المراهقة وسن الأربعين: خفقان وإغماء وأحيانًا توقف قلب. وقد يصيب البطين الأيمن أو الأيسر أو الاثنين. يقوم التشخيص على مجموعة معايير تشمل التخطيط والإيكو والرنين وتاريخ العائلة والفحص الجيني، وقد نُشرت معايير «بادوا» عام 2020 لتحديث هذه الأدوات. ومن النقاط العملية المهمة أن الجهد الشديد والطويل قد يسرّع تقدم المرض، ولذلك يناقش الأطباء مع المريض نوع الرياضة المناسب وشدتها.

متلازمة تاكوتسوبو

تحدث هذه المتلازمة غالبًا بعد صدمة نفسية أو جسدية قوية. يشعر المريض بألم في الصدر وضيق نفس يشبهان النوبة القلبية، ولذلك يجب الاتصال بالإسعاف فورًا عند ظهورهما. يُظهر الفحص ضعفًا مؤقتًا في جزء من البطين الأيسر دون انسداد في الشرايين. وتتحسن غالبًا خلال أسابيع إلى أشهر، بحسب الـNHS الذي يصفها بأنها تزول في الغالب. ومع ذلك فهي حالة طبية تحتاج إلى تقييم ومتابعة.

كيف يُشخَّص اعتلال عضلة القلب؟

يقوم التشخيص على قصة المريض والفحص والتصوير. يذكر المعهد الأمريكي أن إيكو القلب هو الفحص الأشيع. ويضيف الـNHS تخطيط القلب والرنين ومراقب النظم لمدة 24 أو 48 ساعة واختبارات الجهد وشجرة العائلة.

الفحوص الأساسية

• تخطيط القلب الكهربائي، ويُظهر النظم وعلامات التثخن أو الندبة.

• إيكو القلب، ويقيس سماكة الجدران وحجم التجاويف وقوة الضخ (كسر القذف).

• جهاز هولتر لمدة 24 إلى 48 ساعة أو أكثر.

• تحاليل الدم: الكلى والكبد والغدة الدرقية والحديد ومؤشر إجهاد القلب (NT-proBNP).

• اختبار الجهد، لرؤية التحمل وتأثير الجهد في الضغط.

الفحوص التكميلية

• الرنين المغناطيسي للقلب: يحدد الشكل ويكشف الندوب (التعزيز المتأخر) والالتهاب وبعض الأمراض الارتشاحية.

• قسطرة الشرايين التاجية أو الأشعة المقطعية للتاجيات، للتحقق من الشرايين.

• الفحص الجيني عندما يُحتمل شكل وراثي.

• خزعة العضلة في حالات نادرة.

• التصوير الومضاني للعظام وتحاليل دم خاصة عند الاشتباه في داء نشواني.

ما الذي تعنيه نتيجة الفحص الجيني؟

قد تكون نتيجة الفحص الجيني إيجابية أي أن الجين المسؤول وُجد، أو سلبية أي لم يُعثر على تغير، أو غير محددة أي وُجد تغير لا يُعرف دوره بعد. تساعد النتيجة الإيجابية على فحص الأقارب بدقة: من يحمل التغير يخضع لمتابعة، ومن لا يحمله قد لا يحتاج إلى متابعة مكثفة. أما النتيجة السلبية فلا تنفي المرض، لأن الجينات المعروفة لا تفسر كل الحالات. وتحتاج النتيجة غير المحددة إلى مراجعة دورية. وقبل الفحص يُنصح بجلسة إرشاد وراثي توضح الفوائد والحدود وأثر النتيجة على العائلة والتأمين والحمل.

فحص العائلة

يوضح الـNHS أن الفحص الجيني يتيح العثور على الجين المسؤول في الأشكال الوراثية، ثم عرضه على الأقارب. وإذا وُجد الجين يمكن للوالدين والإخوة والأبناء إجراء فحص موجه. وإلا يُقترح فحص دوري بالتخطيط والإيكو. ويذكر المعهد الأمريكي أن هذا الفحص قد يحدد سببًا ويقدّر خطر الأقارب.

ماذا يحدث أثناء الإيكو والرنين؟

الإيكو فحص غير مؤلم يستغرق نحو نصف ساعة. يمرر الفني مسبارًا على الصدر ليظهر القلب على الشاشة، فيقيس سماكة الجدران وحجم التجاويف وحركة الصمامات. وقد يُجرى أيضًا وأنت تمارس جهدًا خفيفًا لرؤية الانسداد. أما الرنين فيتطلب الاستلقاء داخل جهاز أسطواني وحبس النفس لثوانٍ قصيرة. وقد يُحقن صباغ في الوريد لإظهار الندوب. ويستغرق عادة من 30 إلى 60 دقيقة. ويجب إبلاغ الفريق مسبقًا بوجود أي جهاز مزروع أو مشاكل في الكلى.

ماذا تُجهّز لرأي عن بُعد؟

لطلب رأي عن بُعد، اجمع قدر الإمكان ما يلي.

• تقارير الإيكو والرنين وقسطرة القلب، وإن أمكن الصور نفسها.

• تخطيطات القلب وهولتر في ملفات واضحة.

• نتائج الدم وأي فحوص جينية.

• قائمة الأدوية وجرعاتها.

• التاريخ العائلي: الموت المفاجئ وقصور القلب والمنظمات والأجهزة المزروعة.

• تقارير دخول المستشفى.

يقرر الطبيب المعالج بعد دراسة ملفك. ويمكن لفريق في تركيا أن يعطي رأيًا دون أن يحل محل طبيب القلب الذي يتابعك.

ما خيارات علاج اعتلال عضلة القلب في تركيا وغيرها؟

يعتمد علاج اعتلال عضلة القلب في تركيا، كما في سائر العالم، على الشكل والمرحلة والأعراض. يذكّر الـNHS بأنه لا يوجد عادة شفاء، لكن العلاج يضبط الأعراض ويمنع المضاعفات. وليس كل شخص بحاجة إلى علاج.

1. نمط الحياة

• غذاء صحي وقليل الملح عند قصور القلب، ووزن ثابت.

• نشاط بدني خفيف يلائم شكل المرض.

• لا تدخين، والكحول محدود أو ممنوع بحسب الحالة.

• نوم جيد وإدارة الضغط النفسي وضبط الضغط والسكري.

2. الأدوية

• حاصرات بيتا: تبطئ القلب وتخفف كثيرًا من الأعراض، خاصة في الشكل الضخامي.

• أدوية قصور القلب (مثبطات النظام رينين-أنجيوتنسين، ومضادات الألدوستيرون، ومثبطات SGLT2، ومدرات البول) في الشكل التوسعي.

• مضادات التخثر عند وجود رجفان أذيني أو خطر جلطة.

• مضادات اضطراب النظم لبعض الاضطرابات.

• علاجات موجهة للسبب: الحديد والغدة الدرقية والالتهاب والداء النشواني.

لا يجوز إيقاف أي علاج أو تغييره دون رأي طبيب القلب.

كيف تُضبط الأدوية في الممارسة؟

لا يبدأ الطبيب عادة بالجرعة الكاملة. يزيدها تدريجيًا على أسابيع، ويراقب النبض والضغط والتحاليل. وتظهر الآثار الجانبية أحيانًا في بداية العلاج، كالدوخة أو التعب، ثم تخف. وإذا أحسست بأثر مزعج فأخبر الفريق ولا توقف الدواء من تلقاء نفسك. ومن المفيد أن تحمل قائمة محدثة بأدويتك وأن تأخذها في المواعيد نفسها يوميًا. وفي قصور القلب يفيد تسجيل الوزن والضغط يوميًا في دفتر أو تطبيق.

3. دواء نوعي للشكل الضخامي الانسدادي: ماڤاكامتين

ماڤاكامتين مثبط لميوزين القلب. يقلل الانقباض المفرط للعضلة في الاعتلال الضخامي الانسدادي. شملت تجربة EXPLORER-HCM (Lancet، 2020) 251 بالغًا لديهم اعتلال ضخامي انسدادي مصحوب بأعراض من الدرجة الثانية والثالثة. وبعد 30 أسبوعًا حقق 37% من المرضى الذين تناولوا ماڤاكامتين المعيار الرئيسي مقابل 17% مع الدواء الوهمي. وانخفضت فروق الضغط الانسدادي بعد الجهد بمقدار 36 ملم زئبق إضافية. وتحسن 65% بدرجة وظيفية واحدة على الأقل مقابل 31%.

تختلف الحالة التنظيمية لهذا الدواء وتوفره من بلد إلى آخر، ولم نتحقق منها من صفحة رسمية. اسأل طبيب القلب هل هو متاح ومناسب لك. ويتطلب هذا الدواء مراقبة قريبة لوظيفة القلب.

4. تقليل سماكة الحاجز في اعتلال عضلة القلب الضخامي في تركيا وغيرها

حين يسد الحاجز السميك مخرج الدم رغم الأدوية يوجد إجراءان: استئصال الحاجز جراحيًا (يزيل جزءًا من العضلة السميكة) والإزالة بالكحول (حقن كحول تسبب احتشاءً مضبوطًا لمنطقة صغيرة).

في سلسلة من 477 مريضًا شديدي الأعراض (Circulation: Cardiovascular Interventions، 2019) خضع 99 للإزالة بالكحول و378 للاستئصال الجراحي. كانت وفيات الإجراء 0.3%، وبلغ 95% من المرضى الدرجة الأولى أو الثانية بعد متابعة تقارب 4 سنوات. وفي المقابل أظهرت دراسة أمريكية شملت 11248 مريضًا (JAMA Cardiology، 2016) أن وفيات المستشفى بعد الاستئصال الجراحي انخفضت من 15.6% إلى 3.8% بحسب حجم العمل في المستشفى. لذلك تُعدّ خبرة الفريق مهمة جدًا.

كيف تتم الإجراءات الخاصة بالحاجز؟

في الاستئصال الجراحي يُفتح الصدر تحت التخدير العام، ويزيل الجراح جزءًا من الحاجز السميك ليتسع مخرج الدم، وتستمر الإقامة في المستشفى عدة أيام. وفي الإزالة بالكحول يجري الطبيب قسطرة عبر شريان ويحقن الكحول في فرع صغير يغذي الجزء السميك، فيتحول إلى ندبة صغيرة ويضيق التثخن تدريجيًا خلال أسابيع. وكلا الإجراءين متخصص، وتتوقف نتائجهما على خبرة الفريق. ويقرر فريق القلب أيهما أنسب بحسب شكل الحاجز والصمام التاجي وعمرك وأمراضك الأخرى.

5. الأجهزة

• جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع للوقاية من الموت المفاجئ.

• إعادة التزامن القلبي (CRT) حين ينقبض البطينان بشكل غير متناسق.

• منظم ضربات القلب للنظم البطيء أو بعض الحصارات.

• الكي بالقسطرة لاضطرابات النظم، كالرجفان الأذيني أو التسرع البطيني.

العيش مع الجهاز المزروع

يتعايش معظم الناس مع الجهاز دون صعوبة. ويُنصح بحمل بطاقة التعريف، وإبقاء الهاتف المحمول بعيدًا نحو 15 سم عن العلبة، وسؤال الطبيب قبل أي رنين مغناطيسي. وتُجرى فحوص دورية، وقد تُرسل المعطيات عن بُعد. وإذا أطلق الجهاز صدمة واحدة وشعرت بعدها بخير فاتصل بفريقك. أما إذا تكررت الصدمات أو رافقها إعياء أو ألم أو ضيق نفس، فاتصل بالإسعاف فورًا.

6. قصور القلب المتقدم

حين يكون القلب شديد التضرر رغم العلاج، تقيّم الفرق أجهزة مساعدة البطين وزرع القلب. وهما خياران أخيران، مقصوران على مراكز شديدة التخصص. ويُشرحان أدناه.

ماذا يمكنك أن تفعل يوميًا لحماية قلبك؟

لا يغني نمط الحياة عن العلاج لكنه يدعمه. التزم بالأدوية وبمواعيد الفحوص. زن نفسك كل صباح بعد التبول وقبل الإفطار إذا كان لديك قصور قلب، وأبلغ فريقك عند زيادة سريعة في الوزن. قلل الملح كما ينصح طبيبك. ابتعد عن التدخين والمخدرات وتجنب الإفراط في الكحول. احرص على لقاح الإنفلونزا واللقاحات الموصى بها. نم جيدًا، وعالج انقطاع التنفس أثناء النوم إن وُجد. وتحرك بانتظام وبحدود يضعها طبيبك. وإذا ظهرت أعراض جديدة فلا تنتظر طويلًا.

كيف نقارن بين هذه الخيارات؟

كيف يُقدَّر خطر الموت المفاجئ ودور جهاز مزيل الرجفان؟

هذه نقطة محورية في اعتلالات العضلة. يحمي الجهاز من توقف القلب، لكن له مخاطر وعبء متابعة. ويراعي القرار شكل المرض.

في اعتلال العضلة الضخامي

تستخدم الفرق مقاييس للخطر. تابع نموذج HCM Risk-SCD (European Heart Journal، 2014) 3675 مريضًا في ست مراكز، بمجموع 24313 مريضًا-سنة. وحدثت وفاة مفاجئة أو صدمة مناسبة لدى 198 مريضًا (5%). ويقدّر المؤلفون أن جهازًا واحدًا من كل 16 يُزرع لمرضى خطرهم خلال 5 سنوات 4% أو أكثر قد يمنع موتًا مفاجئًا واحدًا خلال 5 سنوات. وتُظهر معطيات سجل دولي (2021) أن الممارسات تختلف كثيرًا بين البلدان: زرعت المراكز الأمريكية أجهزة ضعف ما زرعته المراكز الأخرى. فلا توجد قاعدة بسيطة عامة.

في اعتلال العضلة التوسعي

تتعلق التجارب الكبرى بقصور القلب مع كسر قذف منخفض. في SCD-HeFT (2521 مريضًا) خفّض الجهاز خطر الوفاة 23%. وفي DANISH (1116 مريضًا بقصور قلب غير ناتج عن الشرايين) لم تنخفض الوفيات الإجمالية بدلالة إحصائية (21.6% مقابل 23.4%)، لكن الموت المفاجئ انخفض (4.3% مقابل 8.2%). وبلغت عدوى العلبة 4.9% من المرضى.

في اعتلال العضلة المسبب لاضطراب النظم

ينشأ الخطر من اضطرابات النظم البطينية. أظهرت دراسة شملت 173 مريضًا أن اضطرابًا خطيرًا حدث لدى 74% ممن مارسوا جهدًا شديدًا مقابل 20% ممن مارسوا جهدًا خفيفًا. ويذكر الـNHS أن على المصابين أو المعرّضين للخطر مناقشة الرياضة بالتفصيل مع طبيب القلب.

جهاز مزيل الرجفان: قرار فردي

يتوقف قرار الزرع على الشكل والأعراض والتاريخ العائلي والرنين والنظم. ويتخذه طبيب القلب معك بعد علاج دوائي جيد. ويخضع جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع في تركيا لنفس المبادئ العالمية: تقييم، ثم مناقشة الاستطباب، ثم الزرع، ثم فحوص دورية ومتابعة عن بُعد.

ما الإجراءات المرتبطة باعتلال العضلة التوسعي وسائر الأشكال؟

يرتبط كتالوج نافس بريميوم باعتلالات العضلة بعدة صفحات إجراءات. وهذا دور كل منها. يُعالَج اعتلال عضلة القلب التوسعي في تركيا بعدد قليل من الإجراءات، تشرحها الصفحات أدناه.

علاج قصور القلب

علاج قصور القلب هو أساس التكفل باعتلال العضلة التوسعي والأشكال المتقدمة. يجمع الأدوية والأجهزة والمتابعة. وتذكر أجبادم في صفحتها الدولية أن جهاز مزيل الرجفان وإعادة التزامن يعتمدان على كسر القذف وتخطيط القلب والأعراض.

جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع

يمنع الجهاز الموت المفاجئ لدى المرضى المعرّضين للخطر. وتتبع الإجراءات فيه خطوات ثابتة: تقييم واستطباب مناقش وزرع وفحوص دورية.

أجهزة مساعدة البطين

جهاز مساعدة البطين الأيسر مضخة ميكانيكية تُزرع في قصور القلب النهائي. تصفه كليفلاند كلينك بأنه جسر إلى الزرع أو علاج مدى الحياة. ويظل جهاز مساعدة البطين في تركيا محدود التوفر: السلاسل المنشورة صغيرة، وتذكر أجبادم الدولية أن مستشفياتها لا تزرع أجهزة مساعدة البطين الأيسر. لذلك يجب التحقق في كل حالة على حدة.

كي اضطراب النظم بالقسطرة

يعاني كثير من المرضى من رجفان أذيني أو تسرع بطيني. ويمكن للكي أن يقلل النوبات حين لا تكفي الأدوية.

منظم ضربات القلب

يعالج المنظم النظم البطيء جدًا. وفي بعض اعتلالات العضلة قد يضاف حصار قلبي، فيفيد منظم أو جهاز مزيل رجفان مع تنظيم.

إعادة تأهيل القلب

تساعد على استئناف نشاط بدني آمن ببرنامج ملائم. ويوصي الـNHS بإعادة التأهيل لمن يعانون قصور القلب. ويفضل أن تتم قرب منزلك.

ماذا عن أجهزة مساعدة البطين والزرع؟

هذا موضوع صعب، ونريد أن نكون صريحين معك.

جهاز مساعدة البطين الأيسر

بحسب كليفلاند كلينك يستغرق الزرع 4 إلى 6 ساعات تحت التخدير العام، مع إقامة نموذجية 14 إلى 21 يومًا. ويبقى نحو 80% من المرضى أحياء بعد سنة، ونحو 50% بعد أربع سنوات. وتشمل المخاطر العدوى والجلطات والسكتة والنزف وفشل البطين الأيمن والأعطال. ويجب أن يتعلم المريض إدارة الجهاز. وتكثر الفحوص في البداية. ويجب أن يكون قريبًا من فريق متخصص، وهذا يجعل السفر أعقد.

توجد سلاسل تركية: سبعة بالغين في إسطنبول مع HeartMate 3 خلال سنة، وأحد عشر طفلًا في جامعة إيجه بإزمير. هذه الأعداد صغيرة. لذلك لا نستخلص أي نتيجة عن النتائج ولا عن التوفر لمريض أجنبي.

زرع القلب

يبلغ متوسط البقاء بعد زرع القلب عند البالغين 11.9 سنة بحسب سجل ISHLT (من 1992 إلى 2017). لكن القلوب نادرة. وتذكر مراجعة تركية أن 730 مريضًا انتظروا قلبًا عام 2016 وأجريت 67 عملية زرع فقط. يتوقف الزرع على المتبرعين وقواعد التخصيص الوطنية. ولا نعد المريض الأجنبي بالزرع.

ماذا لو بلغ قلبك المرحلة النهائية؟

تحدث مع فريقك القلبي عن مركز لقصور القلب المتقدم في بلدك. واسأل عن الرعاية التلطيفية التي تساعد على ضبط الأعراض. وقد يساعد رأي ثانٍ عن بُعد على توضيح الخيارات، لكن قرار الزرع أو المساعدة يُتخذ في مركز يستطيع متابعة المريض على المدى الطويل.

متى يكون العلاج في الخارج منطقيًا، ومتى لا يكون؟

علاج اعتلال عضلة القلب في تركيا يناسب بعض المرضى المستقرين، لكنه لا يناسب الجميع.

متى يكون منطقيًا

• المرض مستقر والعلاج متوازن.

• تبحث عن رأي ثانٍ في اعتلال ضخامي انسدادي أو إجراء لتقليل سماكة الحاجز أو كي.

• راجع طبيب القلب ملفك ويقبل المشروع.

• تحتاج إلى فحص قليل التوفر في بلدك، كرنين قلبي متخصص أو فحص جيني.

متى لا يجوز السفر

• أثناء توقف القلب أو الإغماء أو التدهور المفاجئ أو بعدها مباشرة. هذه تُعالَج محليًا وفورًا.

• إذا كنت غير مستقر: ضيق نفس في الراحة، أو وذمات تتزايد، أو ألم صدر، أو ضغط منخفض جدًا.

• عند الاشتباه في تفاقم قصور القلب: راجع الطوارئ المحلية أولًا.

• لأجهزة المساعدة أو الزرع دون برنامج متابعة طويل الأمد.

وفي كل الأحوال يقرر الطبيب المعالج بعد دراسة ملفك هل السفر ممكن.

لماذا تفكر في تركيا لاعتلال عضلة القلب؟

اختيار علاج اعتلال عضلة القلب في تركيا ينبغي أن يبقى قرارًا مشتركًا مع طبيب القلب.

تستقبل تركيا عددًا كبيرًا من المرضى الأجانب. وتذكر هيئة USHAŞ أن 1506442 شخصًا قدموا للعلاج عام 2024 في كل الاختصاصات. ولا يقول هذا الرقم شيئًا عن أمراض القلب خاصة.

ما تُظهره الصفحات الرسمية

• تذكر أجبادم ماسلاك أن لديها وحدة لصحة القلب ووحدة لاضطرابات النظم ومختبرًا كهروفيزيولوجيًا. ويصف موقعها الدولي رعاية قصور القلب والنظم.

• ويذكر الموقع نفسه أن مستشفياتها لا تزرع جهاز مساعدة البطين الأيسر، لكنها تعيد التقييم وتحسّن الأدوية وتعالج الأسباب ويمكنها كتابة تقرير لبرنامج متخصص في مكان آخر.

لا نذكر مستشفيات أخرى لهذا المرض لعدم وجود صفحة رسمية تبين أنها تعالج اعتلالات العضلة. وقد يتغير ذلك بعد دراسة ملفك.

ما عليك التحقق منه

• وجود طبيب قلب لديه خبرة في شكل اعتلالك.

• إمكانية الرنين القلبي والإرشاد الوراثي.

• عدد إجراءات تقليل سماكة الحاجز أو الكي التي تُجرى سنويًا.

• جودة التقرير المكتوب لطبيب القلب في بلدك.

حالات خاصة: الأطفال والرياضيون وكبار السن

الأطفال والمراهقون

يختلف اعتلال العضلة عند الطفل عن البالغ في أسبابه وسير المرض. تلعب الأمراض الوراثية والأيضية والالتهابات دورًا أكبر. وتتابع الحالة فرق قلب الأطفال. وإذا شُخّص أحد الوالدين بمرض وراثي، فيُنصح بفحص الأبناء وفق جدول يحدده الطبيب، حتى لو لم تظهر عليهم أعراض. أما قرارات الرياضة المدرسية فتُتخذ مع طبيب القلب لا بمعزل عنه.

الرياضيون

قد يكتشف الرياضي المرض عند فحص روتيني قبل المنافسة أو بعد إعياء أثناء التمرين. ويذكر الـNHS أن اعتلال العضلة الضخامي هو السبب الأشيع للموت المفاجئ غير المتوقع عند الرياضيين الشباب. لذلك يُنصح بتقييم قلبي كامل عند أي خفقان أو إغماء أو ضيق نفس غير معتاد أثناء الرياضة. وتُتخذ قرارات المنافسة بعد التقييم وبالتشاور مع طبيب القلب.

كبار السن

عند المسن تتداخل أسباب كثيرة: ارتفاع الضغط وأمراض الصمامات والشرايين والداء النشواني. ويحتاج العلاج إلى مراعاة الأمراض الأخرى والأدوية الكثيرة وخطر السقوط. وتُوزن فائدة الأجهزة والإجراءات بحسب العمر المتوقع وأولويات المريض.

كيف تجري رحلة العلاج؟

تبدأ رحلة علاج اعتلال عضلة القلب في تركيا دائمًا عن بُعد، بدراسة ملفك.

ما الذي تتوقعه عند الوصول؟

يبدأ الفريق عادة بمراجعة ملفك ثم بفحص سريري وتخطيط وإيكو، وقد يضيف الرنين أو تحاليل جديدة. ثم يعرض عليك خطة مكتوبة تشمل الإجراءات المقترحة ومخاطرها وبدائلها وتكلفتها التقديرية. وتملك الحق في طرح الأسئلة وفي طلب وقت للتفكير. ولا يُجرى أي تدخل دون موافقتك المكتوبة بعد الشرح.

التأشيرة والتنظيم

تعتمد التأشيرة على الجنسية. راجع بوابة التأشيرة الإلكترونية التركية (evisa.gov.tr) أو القنصلية التركية. واحسب هامشًا لأي طارئ طبي. واحمل أدويتك وتقاريرك وبطاقة جهازك.

المترجمون

ينسق نافس بريميوم مترجمين بالعربية والفرنسية والإنجليزية. اطلب تقريرًا مكتوبًا في نهاية الإقامة.

كيف يكون التعافي والمتابعة مدى الحياة؟

اعتلال العضلة مرض طويل الأمد. وتجري المتابعة أساسًا في بلدك مع طبيب القلب لديك.

قبل العودة إلى بلدك

اطلب قبل المغادرة تقريرًا طبيًا كاملًا يتضمن التشخيص والفحوص ونتائج الإجراء والأدوية بأسمائها العلمية وجرعاتها وموعد الفحص القادم. واحرص على الحصول على صور الرنين والإيكو في قرص أو ملف رقمي. وإذا زُرع لك جهاز فاحمل بطاقته. وحدد مسبقًا من سيتابعك في بلدك وكيف سيتواصل مع الفريق التركي عند الحاجة.

المتابعة المنتظمة

• مواعيد وإيكو بفواصل يحددها طبيبك.

• مراقبة النظم والأجهزة، أحيانًا عن بُعد.

• تحاليل الدم للكلى والبوتاسيوم تحت بعض الأدوية.

• اللقاحات الموصى بها وعلاج العدوى بسرعة.

الرياضة والنشاط البدني

يوضح الـNHS أن الطبيب ينصح بمستوى الجهد وكميته الممكنة. وفي الاعتلال الضخامي يُناقش الجهد الشديد حالة بحالة. وفي الاعتلال المسبب لاضطراب النظم قد يزيد الجهد الطويل الشديد المرض سوءًا. لا تستأنف رياضة تنافسية دون رأي مكتوب من طبيب القلب.

الحمل

يؤكد بيان موقف للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2021) ضرورة الموازنة بين فائدة الأدوية وخطرها على الجنين. وتجعل بعض الاعتلالات الحمل محفوفًا بالمخاطر. ويوصى بشدة باستشارة قبل الحمل مع طبيب قلب وطبيب توليد. لا تغيّري علاجك من تلقاء نفسك.

السفر بالطائرة والأنشطة

يستطيع كثير من المرضى المستقرين السفر بالطائرة، لكن الأمر يتطلب موافقة الطبيب، خاصة عند قصور القلب. احمل أدويتك في حقيبة اليد، وتحرك بين وقت وآخر أثناء الرحلة لتجنب الجلطات، واشرب ما يكفي دون إفراط إذا كنت تتبع قيدًا في السوائل. وتجنب المرتفعات الشاهقة والحرارة الشديدة إن نصحك طبيبك بذلك.

الحياة اليومية

• زن نفسك بانتظام عند قصور القلب، وأبلغ عن زيادة سريعة في الوزن.

• قلل الملح إذا نصح طبيبك.

• تجنب الإفراط في الكحول والمخدرات.

• احمل معك قائمة بأدويتك.

الأقارب

يوصى بفحص العائلة حين يكون المرض وراثيًا. وقد يكشف المرض قبل ظهور أي عرض.

ما مخاطر العلاج ومضاعفاته؟

من المرض نفسه

• قصور القلب.

• اضطرابات النظم، ومنها الرجفان الأذيني واضطرابات النظم البطينية.

• الجلطات والسكتة.

• الموت المفاجئ، وهو أشيع في بعض الأشكال.

من العلاجات

• الأدوية: تعب وبطء النبض أو انخفاض الضغط واضطرابات الكلى أو البوتاسيوم.

• الاستئصال الجراحي للحاجز: حصار في التوصيل قد يتطلب منظمًا، أو نادرًا اتصال غير طبيعي في الحاجز. وفي الدراسة الأمريكية لعام 2016 احتاج 8.9% إلى 13.8% من المرضى إلى منظم بحسب حجم العمل في المستشفى.

• الإزالة بالكحول: حصار في التوصيل وخطر فشل كلوي حاد (من 2.4% إلى 7.6% في الدراسة نفسها).

• جهاز مزيل الرجفان: عدوى (4.9% في DANISH) وصدمات غير مناسبة وتآكل الأسلاك.

• جهاز مساعدة البطين: عدوى وسكتة ونزف وأعطال.

على طبيبك أن يعطيك تقديرًا شخصيًا. وأن يقارن هذه المخاطر بمخاطر المرض غير المعالج.

كم تبلغ تكلفة العلاج؟

تعتمد التكلفة على الإجراء ومدة الإقامة والفحوص. لا نذكر سعرًا ثابتًا. السعر الحقيقي عرض شخصي يُعد بعد دراسة ملفك.

ما الذي يغير السعر

• نوع الرعاية: تقييم بسيط أو كي أو جهاز مزيل رجفان أو جراحة تقليل الحاجز أو مساعدة ميكانيكية.

• الجهاز المزروع وطرازه وماركته.

• مدة الإقامة واللجوء إلى العناية المركزة.

• الفحوص: الرنين والجينات والخزعة.

• المتابعة والمراقبة عن بُعد وتبديل البطارية لاحقًا.

• المفاجآت، كالمضاعفات.

اسأل عما يشمله العرض وما يحدث عند المضاعفات. وتحفّظ على الأسعار المعلنة لأجهزة المساعدة أو الزرع دون ملف: فهي تختلف كثيرًا بين المصادر ولا يُعتمد عليها.

ما الأسئلة التي تطرحها على طبيبك قبل أن تقرر؟

• ما شكل اعتلال العضلة لدي، وما سببه؟

• هل الفحص الجيني مفيد لي ولعائلتي؟

• ما كسر القذف لدي، وماذا يُظهر الرنين؟

• ما خطر الموت المفاجئ لدي، وهل يُنصح بجهاز مزيل رجفان؟

• هل يوجد علاج نوعي لشكلي، كما في الضخامي الانسدادي؟

• هل يمكن أن يساعدني إجراء تقليل سماكة الحاجز؟

• أي رياضة يمكنني ممارستها؟

• هل الحمل ممكن وبأي شروط؟

• في أي مرحلة ينبغي التفكير في جهاز مساعدة أو زرع؟

• من يتابعني في بلدي بعد العلاج؟

• هل حالتي مستقرة بما يكفي للسفر، وماذا أفعل عند الطوارئ؟

كيف تتحقق من جودة المركز الذي ستختاره؟

قبل أي قرار بخصوص اعتلال عضلة القلب الضخامي في تركيا أو غيره من الأشكال، اطرح الأسئلة التالية على المركز.

• هل لديكم طبيب قلب لديه خبرة في أمراض عضلة القلب والجينات؟

• هل يتوفر رنين قلبي وإرشاد وراثي؟

• كم إجراء لتقليل سماكة الحاجز تُجرون سنويًا، وما نتائجكم؟

• ما خطتكم عند حدوث مضاعفات أو طارئ أثناء الإقامة؟

• كيف تتابعون مريضًا يعود إلى بلده، وكيف تتواصلون مع طبيبه؟

• هل أتلقى تقريرًا مكتوبًا بلغة يفهمها طبيبي المحلي؟

المركز الجيد يرحب بالأسئلة ولا يعد بنتائج مضمونة.

كيف تتعايش نفسيًا مع المرض؟

يثير تشخيص مرض وراثي في القلب مشاعر متعددة: الخوف على النفس وعلى الأولاد، والشعور بالذنب أحيانًا، والقلق من فقدان الرياضة أو العمل. هذه مشاعر طبيعية. تحدث بصراحة مع طبيبك، وفكر في الاستعانة باختصاصي نفسي أو بمجموعة دعم للمرضى. وتساعد إعادة التأهيل القلبي بإشراف طبي على استعادة الثقة. وإن كان لديك أطفال فاشرح لهم المرض بلغة بسيطة تناسب أعمارهم.

ما الذي ينبغي أن تتذكره من هذه الصفحة؟

اعتلال عضلة القلب مرض متنوع، وغالبًا مزمن، ويمكن في أكثر الحالات أن يعيش المريض معه حياة جيدة بمتابعة منتظمة وعلاج مناسب. ويتوقف كل قرار على الشكل والسبب وقوة القلب وخطر النظم. والطوارئ تُعالَج محليًا وفورًا. والسفر لا يخص إلا المريض المستقر بعد موافقة طبيبه. وتبقى المتابعة الطويلة في بلدك أساسية، مع فحص العائلة حين يكون المرض وراثيًا.

ما الأفكار الخاطئة التي ينبغي تجنبها؟

• «اعتلال العضلة يعني دائمًا الزرع.» خطأ: معظم المرضى لن يحتاجوه أبدًا.

• «إذا لم تكن لدي أعراض فلا خطر.» ليس دائمًا: بعض الأشكال تعرّض لاضطراب نظم بلا إنذار.

• «الرياضة ممنوعة مدى الحياة.» ليس بالضرورة: يتوقف ذلك على الشكل والخطر، ويُتخذ القرار مع طبيب القلب.

• «الفحص الجيني السلبي ينفي المرض.» خطأ: قد يكون سلبيًا في شكل وراثي.

• «جهاز مزيل الرجفان يغني عن العلاج.» خطأ: يحمي من الموت المفاجئ، لكن الأدوية تبقى الأساس.

مثال توضيحي: مساران مختلفان

هذا مثال خيالي للتوضيح فقط. رجل في الثامنة والثلاثين لديه اعتلال عضلة ضخامي انسدادي. يضيق نفسه عند الجهد رغم حاصر بيتا. يناقش طبيبه دواءً آخر ثم إجراء لتقليل سماكة الحاجز في مركز يجريه كثيرًا. ويساعده رأي عن بُعد على المقارنة بين الخيارات.

وامرأة في الثانية والستين لديها اعتلال عضلة توسعي مع كسر قذف منخفض. تتبع علاجًا كاملًا لقصور القلب. ويعيد فريقها تقييم كسر القذف بعد أشهر ليقرر بشأن الجهاز. وبالنسبة لها لا يفيد السفر ما دامت حالتها غير مستقرة ولم تتحسن المتابعة المحلية.